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  • 居民醫(yī)保繳費新動向:400元一年,待遇升級揭秘
    2024-09-25 10:43:46 來源:長沙晚報 編輯:

    今日,記者從湖南省醫(yī)保局獲悉,2025年度居民醫(yī)保集中參保繳費工作啟動,今年個人繳費為400元/人一年,較上年增加20元。居民醫(yī)保的繳費標準為什么逐年上漲?參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇?對此,記者針對市民關(guān)心的問題進行了采訪。

    居民醫(yī)保的繳費標準為什么逐年上漲?

    目前,我國的基本醫(yī)保制度主要有兩種:“職工醫(yī)保”主要面向參加工作的職工,“居民醫(yī)保”主要面向沒有參加職工醫(yī)保的其他人群,以前所說的“新農(nóng)合”,也已并入了“居民醫(yī)保”。

    居民醫(yī)保繳費標準由國家制定。居民醫(yī)保的繳費標準逐年上漲,主要有四個方面的原因:第一,醫(yī)藥費用不斷增長。因物價上漲和醫(yī)療服務(wù)成本的增加,推動了醫(yī)藥費用的持續(xù)增長。根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù),年來醫(yī)藥費用年增幅維持在8%左右。以2011年至2021年為例,全國次均住院費用從6632元上漲至11003元,10年漲幅約為66%;次均門診費用從180元上漲至329元,漲幅更是達到了83%;而全國人均就診次數(shù)也從4.7次提高到了6.0次,增幅約為28%。

    第二,醫(yī)保報銷范圍不斷擴大。“在2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期,醫(yī)保能報銷的藥品只有300余種,治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報銷,罹患大病的治療手段非常有限。”湖南省醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹,目前,我國醫(yī)保藥品目錄藥品已達3088種,其中包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。各類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診療技術(shù)如彩超、CT、核磁共振等高新設(shè)備迅速普及,無痛手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等過去高高在上、遙不可及的診療技術(shù)日益普及并納入醫(yī)保報銷范圍。

    第三,醫(yī)保報銷比例不斷提高。原“新農(nóng)合”制度時期政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例普遍在30%至40%左右,現(xiàn)在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用居民醫(yī)保的報銷比例已經(jīng)大為提高,在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷80%左右、二級醫(yī)療機構(gòu)報銷70%左右、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷60%左右。

    第四,醫(yī)保服務(wù)能力水跨越式提升。原“新農(nóng)合”時期的參合群眾在本縣(區(qū))醫(yī)院就診才能報銷,異地就醫(yī)不僅要降低報銷比例,且不能直接結(jié)算?,F(xiàn)在,居民參保群眾不僅可以在本縣(區(qū))、本市(州)、本省份就醫(yī)報銷,還可以在全國10萬家定點醫(yī)療機構(gòu)跨省住院費用直接結(jié)算。

    據(jù)介紹,國家對居民個人參保繳費標準上調(diào)的同時,財政對居民參保的補助也大幅度上調(diào)。2003至2024年,國家財政對居民參保的補助從10元增長到670元。

    如果一位居民在2003至2024年連續(xù)參保,其醫(yī)保總保費為9400元;其中財政補助為6760元,占保費總額的約72%;個人繳費共計2640元,只占保費總額的約28%。為幫助困難群眾參保,政府還特別設(shè)置了參保資助政策。雖然個人繳費增多了,但是國家補貼和醫(yī)療待遇也越來越高。

    集中參保繳費期12月31日截止

    2025年度我省居民醫(yī)保集中參保繳費期為2024年9月1日至12月31日。待遇享受期為2025年1月1日至12月31日。

    新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日;原來已按照學(xué)年度繳納居民醫(yī)保費的大中專院校學(xué)生(含應(yīng)屆畢業(yè)生),醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當年的12月31日。

    新生兒出生后90天內(nèi)參保并繳納出生年度居民醫(yī)保費的,自出生之日起享受待遇。

    兒童福利機構(gòu)接收的兒童,經(jīng)核實未參保的可隨參隨繳,自進入兒童福利機構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。

    因勞動關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員,在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保繳費證明參保并繳納斷保年度居民醫(yī)保費,可自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇。

    退役軍人、征兵工作退回人員、刑滿釋放人員、社區(qū)矯正對象接續(xù)當年度醫(yī)保關(guān)系,可自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。

    居民醫(yī)保參保登記可分為線上和線下,線下的話只要去就的社保局辦理開戶即可;線上辦理則需要下載湘醫(yī)保APP,通過湘醫(yī)保APP上填寫相關(guān)信息提交即可。非長沙戶口,則需要有長沙居住證才可以參與長沙居民醫(yī)保的參保登記。

    線上參保登記可在微信搜索“湘醫(yī)保”小程序,進入湘醫(yī)保服務(wù)臺,在主頁“業(yè)務(wù)辦理”板塊點擊“更多”,然后點擊“經(jīng)辦業(yè)務(wù)”區(qū)域的“城鄉(xiāng)居民參保登記”,按提示填寫信息、上傳有關(guān)照片后完成參保登記。

    線上繳費可在微信搜索“湘稅社保”小程序,進入湘稅社保繳費頁面,在主頁點擊“城鄉(xiāng)居民繳費”,然后按提示填寫信息,“繳費險種”選擇“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”,“繳費年度”選擇“2025”,然后在線支付。

    明年繳費將有3個月待遇等待期

    醫(yī)保部門提醒,如果未在集中參保繳費期繳費,將有3個月待遇等待期。

    待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時參保繳費,導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇,需要等待一段時間才能享受,這段時間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用無法報銷,需要參保人自己承擔(dān)。

    過去,部分人員選擇參保繳費,健康時不參保,生病時參保繳費,對正常連續(xù)參保人員來說非常不公。目前次均住院均報銷3673.34元,如果不設(shè)置待遇等待期,越來越多人會選擇生病后才參保,最終損害的是全體參保人的利益。因此,著眼制度長期可持續(xù),對斷繳人員和未按時參保人員設(shè)定了待遇等待期,在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保將不予報銷。

    2025年起,設(shè)置了“兩個等待期”,即固定等待期和變動等待期。除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫(yī)保集中參保期參?;蛭催B續(xù)參保的人員,設(shè)置參保后固定等待期3個月。未連續(xù)參保的,每多斷繳1年,在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期??紤]到參保人實際情況,允許參保人通過繳費修復(fù)變動等待期,繳費參照當年參保地的個人繳費標準,每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月,加上原有3個月的固定等待期,需至少等待6個月。

    參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇?

    居民醫(yī)保一年繳納一次,繳納一次保障一年,不論身體好壞、年齡大小都可以參保。參保后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷,享受當年度的普通門診待遇、“兩病”專項保障待遇、慢特病門診待遇、雙通道藥品保障待遇、生育補助待遇、基本醫(yī)療住院待遇、大病保險待遇。

    1.普通門診待遇。居民普通門診依托參保地基層醫(yī)療機構(gòu)開展,政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,不設(shè)起付線,報銷比例70%,各市州結(jié)合實際確定最高支付限額,現(xiàn)為350至560元不等。

    2.“兩病”專項保障待遇。對患有高血壓、糖尿病的參保居民門診用藥,依托參保地基層醫(yī)療機構(gòu)進行專項保障。符合用藥規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用,不設(shè)起付線,按照70%比例支付,高血壓患者每年最高支付限額360元,糖尿病患者每年最高支付限額600元。同時使用降血壓、降血糖藥品的,可疊加享受待遇。

    3.慢特病門診待遇。居民慢特病門診依托定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店開展,自2023年9月1日起,全省統(tǒng)一病種范圍(47個)、納入標準、醫(yī)保支付標準,費用限額內(nèi)按70%比例支付(參照住院政策報銷的病種和慢腎功能衰竭除外,單列支付藥品按60%比例支付)。

    4.雙通道藥品保障待遇。參保居民可按規(guī)定申請使用雙通道藥品,目前我省雙通道管理藥品目錄共有226個。

    5.生育補助待遇。參保女居民產(chǎn)檢檢查費最高補助600元,產(chǎn)最高補助2000元,剖宮產(chǎn)最高補助3000元。

    6.基本醫(yī)療住院待遇。參保居民住院報銷的起付線根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別梯次增加,基層醫(yī)療機構(gòu)200元、一級醫(yī)療機構(gòu)(或不設(shè)等級,下同)500元、二級醫(yī)療機構(gòu)800元、三級醫(yī)療機構(gòu)1200元、省部屬醫(yī)療機構(gòu)2000元。在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的,第二次起,起付標準按50%計算,年度內(nèi)累計不超過3000元。政策范圍內(nèi)費用扣除起付線后,報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別梯次下降,基層醫(yī)療機構(gòu)85%、一級醫(yī)療機構(gòu)82%、二級醫(yī)療機構(gòu)80%、三級醫(yī)療機構(gòu)65%、省部屬醫(yī)療機構(gòu)60%。年度支付限額為15萬元。

    7.大病保險待遇。參保人員住院總醫(yī)療費用剔除醫(yī)保目錄外的全自費費用、基本醫(yī)保已報銷費用后,剩余部分納入大病保險保障范圍。起付線1.6萬元??鄢蟛”kU起付線以后,分四段累計報銷:0至3萬元部分報銷60%,超過3萬元至8萬元部分報銷65%,超過8萬元至15萬元部分報銷75%,超過15萬元部分報銷85%。封頂線40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線減半,各段報銷比例分別提高5個百分點,取消封頂線。另外,從2025年起,當年基金零報銷的人員在2026年參保將至少提高大病保險封頂線1000元;還可積累連續(xù)參保年限,連續(xù)4年參保之后每連續(xù)參保1年也至少提高大病保險封頂線1000元。

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