腎結(jié)石病是一種較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，該病的總體患病率為5%-10%。腎結(jié)石形成的病因較為復(fù)雜，與氣候、環(huán)境、遺傳、代謝和解剖發(fā)育異常等因素相關(guān)。多種疾病治療中使用的藥物所產(chǎn)生的藥物性腎結(jié)石，占所有腎結(jié)石的1-2%，兒童較成人更為常見。哪些藥物的使用容易形成兒童藥物性腎結(jié)石?該如何進(jìn)行科學(xué)用藥?請(qǐng)聽北京友誼醫(yī)院泌尿中心泌尿三科副主任王文營進(jìn)行講解。

藥物性腎結(jié)石的類型

藥物性腎結(jié)石根據(jù)其形成機(jī)制分為兩種類型：

第一類為含藥腎結(jié)石，其中藥物與其代謝產(chǎn)物是結(jié)石的全部或部分成分。用于治療人類免疫缺陷患者的藥物，如茚地那韋、阿扎那韋等蛋白酶抑制劑，以及磺胺類藥物已成為導(dǎo)致藥物性結(jié)石常見的藥物。廣泛使用的抗菌藥物，如阿莫西林、環(huán)丙沙星和頭孢曲松，也是藥物性結(jié)石的常見原因，特別是在兒童中。

第二類為代謝性藥物石，是由于藥物或其代謝物對(duì)尿液酸堿度(pH值)、鈣、磷酸鹽、草酸、檸檬酸、尿酸和嘌呤等物質(zhì)的代謝作用而引起尿路結(jié)石形成，但藥物不是結(jié)石的組成部分，包括過量服用的鈣/維生素D補(bǔ)充劑、碳酸酐酶抑制劑(如乙酰唑胺或托吡酯)等。在兒童人群中，關(guān)于維生素補(bǔ)充劑和結(jié)石形成之間的關(guān)系的數(shù)據(jù)很少。少數(shù)兒童結(jié)石患者有長期補(bǔ)充維生素C或維生素D的病史。藥物性結(jié)石可導(dǎo)致腎臟積水，甚至導(dǎo)致雙側(cè)輸尿管梗阻無尿出現(xiàn)急性腎功能衰竭的情況。

什么藥物容易導(dǎo)致兒童腎結(jié)石?

最常見的導(dǎo)致兒童腎結(jié)石的藥物包括以下幾類：

頭孢曲松是第三代頭孢菌素，具有廣譜、安全性高、血漿半衰期長等特點(diǎn)，是治療兒童不同細(xì)菌感染的常用抗菌藥物之一。但它被認(rèn)為是兒童人群中最常見的致石性抗菌藥物，發(fā)生率為0.6%—8.3%。對(duì)161例中國患者進(jìn)行回顧分析頭孢曲松所致尿石癥患者的年齡分布，其中0—17歲的兒童占59.7%，而成人占40.3%，表明該副作用在兒科患者中更常見。頭孢曲松所致腎結(jié)石的機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為與輸注快、劑量大、液體入量少和鈣劑補(bǔ)充有關(guān)。枸櫞酸鹽能夠防止頭孢曲松引起的尿液生化變化，從而減少結(jié)石形成。大多數(shù)患者可通過停用頭孢曲松、水化治療等方法得到緩解;然而，仍有部分患兒需要手術(shù)干預(yù)，如輸尿管支架管置入和輸尿管鏡檢查以解除輸尿管梗阻。對(duì)此類結(jié)石要做好預(yù)防，注意抗生素輸注的劑量、輸液速度、補(bǔ)足患兒液體量、減少鈣劑攝入等從而減少頭孢曲松鈣結(jié)石的形成。除頭孢曲松外，其他抗菌藥物也與腎結(jié)石的形成有關(guān)。磺胺類、氟喹諾酮類、頭孢菌素、呋喃妥因和廣譜青霉素等抗菌藥物均可增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在年輕人群中。

呋塞米(也稱為速尿)是一種利尿劑，常用于兒科人群，用于糾正急慢性疾病的液體過載，常用于低體重的早產(chǎn)兒或充血性心力衰竭;有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腎鈣化與呋塞米的使用相關(guān)，在4年的時(shí)間里，10名早產(chǎn)兒在高劑量呋塞米治療(2-4 mg/kg) 12-44天內(nèi)出現(xiàn)腎結(jié)石(從小結(jié)石到鹿角結(jié)石)。呋塞米治療充血性心力衰竭的足月嬰兒時(shí)，使用呋塞米的患兒腎鈣化率為13.9%，而未使用呋塞米的對(duì)照組腎鈣化率為0%。速尿可通過抑制鈣重吸收而引起早產(chǎn)兒高鈣尿，停用呋塞米后5-6個(gè)月內(nèi)，20-60%的早產(chǎn)兒腎鈣質(zhì)沉著癥和/或腎結(jié)石會(huì)自發(fā)消退。所以對(duì)此類患兒中止速尿治療是主要的治療方法;然而，部分患兒仍需要噻嗪類藥物替代或手術(shù)治療。其他利尿劑如乙酰唑胺和多唑胺等，這些藥物可致成人腎結(jié)石，在兒童中罕見報(bào)道。

托吡酯(TPM)是作為部分性癲癇發(fā)作、難治性癲癇和偏頭痛預(yù)防的單一療法或輔助治療藥物。使用TPM后導(dǎo)致的癥狀性成人腎結(jié)石的發(fā)病率為2.1% ，導(dǎo)致兒童腎結(jié)石的比率為4.2%-60%不等。使用TPM治療難治性癲癇的殘疾兒童與不使用TPM的對(duì)照組兒童相比， TPM組尿石癥的發(fā)生率明顯高于未使用TPM組(60% vs 0%)。TPM通過增加近曲小管的碳酸氫鹽排泄、鈣排泄和枸櫞酸鹽再吸收等代謝改變引起代謝性酸中毒、尿pH值升高和高鈣尿，進(jìn)而增加含鈣結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于所有接受TPM治療的兒童應(yīng)進(jìn)行基線評(píng)估，包括尿分析、尿鈣/肌酐比、血清電解質(zhì)和尿枸櫞酸/肌酐比，并每6個(gè)月隨訪一次。此外，尿鈣/肌酐比值>0.21時(shí)應(yīng)每6個(gè)月隨訪一次腎臟超聲檢查。枸櫞酸鉀也可以在TPM治療時(shí)使用，以降低尿石癥的風(fēng)險(xiǎn)。

頭孢曲松、呋塞米和托吡酯是最常見的可導(dǎo)致兒童腎結(jié)石的藥物。其他引起腎結(jié)石的藥物，例如，二氧化硅結(jié)石極為罕見，約占所有尿路結(jié)石的0.1-0.2%，最常見于長期使用含硅抗酸劑治療消化性潰瘍的成年患者，只有一項(xiàng)研究報(bào)道了兒童二氧化硅結(jié)石。此外，盡管生酮飲食(高脂肪、低碳水化合物、足量蛋白)不是一種藥物治療，但它對(duì)于正在使用抗癲癇藥物治療的患兒是腎結(jié)石形成的高危因素。別嘌呤醇藥物與兒童黃嘌呤結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

如何進(jìn)行科學(xué)用藥?

盡管藥物性腎結(jié)石并不常見，但患兒家長在就醫(yī)時(shí)要向醫(yī)生提供詳細(xì)的病史與藥物使用史。醫(yī)生在治療患有尿路結(jié)石的兒童時(shí)應(yīng)考慮到藥物性腎結(jié)石的可能，仔細(xì)評(píng)估并詳細(xì)詢問患兒病史與藥物使用史，這對(duì)于診斷和治療至關(guān)重要。醫(yī)生應(yīng)充分了解潛在的可導(dǎo)致結(jié)石形成的藥物，并對(duì)長期服用這些藥物的兒童進(jìn)行隨訪，特別是那些有危險(xiǎn)因素或有陽性家族史的兒童，可降低藥物性腎結(jié)石的發(fā)生率，密切的隨訪也可早期發(fā)現(xiàn)和處理該類結(jié)石，以減少藥物性結(jié)石所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

文字整理：光明網(wǎng)記者 李然

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