“頻繁惹事”的短期健康險業(yè)務,又一次迎來全面自查整改。據(jù)財聯(lián)社記者從業(yè)內獲悉,近日,國家金融監(jiān)督管理總局財險司向各金融監(jiān)管局、各財產(chǎn)保險公司發(fā)布《關于開展短期健康險業(yè)務自查工作的通知》(以下簡稱《通知》)。
據(jù)悉,監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中,發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”合作過程中,通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出,使財險公司實質成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。
為進一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為,監(jiān)管要求各財險公司立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務,進一步完善內控制度,并對相關責任人員追責處理。
【資料圖】
藥轉保再現(xiàn)新變種,被異化的“團體補充醫(yī)療保險”暗藏貓膩
從2021年的“首月0元”、2022年的“藥轉保”、2023年的“魔方業(yè)務”,再到如今的藥轉保新變種“團體補充醫(yī)療保險”,短期健康險在互聯(lián)網(wǎng)時代,一直走在創(chuàng)新的前沿,但也一直爭議不斷。
隨著《通知》的下發(fā),又一次揭開行業(yè)一款“假保險”的真面目。
據(jù)悉,近期監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中,發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中,通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出,使財險公司實質成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。
此外,一些財險公司通過調整等待期設置、人為調整理賠發(fā)生等方式,營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象,違規(guī)行為更加隱蔽。
對外經(jīng)濟貿易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格表示,監(jiān)管要求自查的 “團體補充醫(yī)療保險”,其實是業(yè)界所謂“藥轉保”的新變種,其本質是財險公司與第三方平臺合謀,將特定藥品消費者的藥費轉化成為保費,表面看藥店客源會更加穩(wěn)定,消費者能夠獲得一定購藥補貼,第三方平臺收獲技術服務費并做大業(yè)務規(guī)模,但保險機構除了虧損,以及虛假繁榮的保費規(guī)模,一無所獲。
財險公司規(guī)模情結“賠本賺吆喝”,監(jiān)管敦促自查短期健康險
為進一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為,切實維護投保人和被保險人合法權益,財險司決定開展財險領域短期健康險業(yè)務自查工作。
據(jù)悉,這也是繼2021年、2022年、2023年之后,監(jiān)管就短期健康險中“藥轉保”偽創(chuàng)新模式的又一次排查。
從自查范圍來看,監(jiān)管要求各財險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務,重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群合作開展的相關業(yè)務。
自查內容主要包括三個方面:是否存在承保確定發(fā)生的保險事故,不符合保險基本原理;是否存在業(yè)務全流程被動受制,保險公司無法控制風險;是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象,刻意規(guī)避監(jiān)管。
具體來看,各財險公司要加強領導,落實責任,由分管健康險業(yè)務的負責人牽頭、相關業(yè)務部門負責制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調、督促落實等工作,切實做到自查不走過場、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。
同時,各財險公司要做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作。公司應立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務,進一步完善內控制度,并對相關責任人員追責處理。
值得注意的是,對于自查工作不到位、隱瞞問題不報的財險公司,后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn),監(jiān)管部門將依法從嚴從重處罰。
在時間安排上,各財產(chǎn)保險公司應在2024年8月31日之前完成內部自查自糾工作,并將自查報告報送監(jiān)管,金融監(jiān)管局在匯總有關自查情況后,應于2024年9月6日前通過內網(wǎng)報送財險司。
業(yè)內人士表示,此番短期健康險業(yè)務自查,或意味著一些保險機構短期健康險保費暴漲的神話將難以為繼。據(jù)悉,一些第三方平臺此類業(yè)務占比高達90%以上。未來,這些第三方平臺如何轉換賽道,重新贏得資本方青睞值得關注。
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