21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者 朱萍 實(shí)習(xí)生 張帆 北京報道“要實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的2030年前消除病毒性肝炎的目標(biāo)，包括甲肝的消除，其實(shí)還是有很多路要走的?！痹?月28日“世界肝炎日”到來前夕，在“甲型肝炎防控挑戰(zhàn)及進(jìn)展研討會”上，中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心病毒病疫苗室主任王富珍指出。

之所以消除甲肝等要有較長的路要走，這其中重要原因之一就是在于其防控難度大。甲肝的傳染源可分為急性感染者和隱性感染者，而后者數(shù)量遠(yuǎn)較前者多，所以導(dǎo)致了在防控過程中傳染源的控制有難度；此外傳播途徑上，甲肝傳播途徑廣，糞便污染飲用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。

(相關(guān)資料圖)

據(jù)了解，目前尚無甲肝特異治療方法，各權(quán)威指南推薦：接種甲肝疫苗是最有效、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防手段。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的相關(guān)信息顯示，全球目前已有33個國家將甲肝疫苗納入到免疫規(guī)劃中，41個國家對于高危人群開展接種?！白钚碌氖澜缧l(wèi)生組織立場文件推薦兒童在12月齡接種首劑甲肝滅活疫苗。40歲以上的成年人或免疫功能低下人群，世界衛(wèi)生組織也是推薦兩劑次接種?！蓖醺徽浔硎?，目前甲肝低流行和極低流行的國家和地區(qū)，正面臨甲肝成人易感人群比例高的問題，可以通過接種甲肝疫苗保護(hù)該人群。

2008年我國將甲肝疫苗列入計劃免疫，目前，兒童接種率高達(dá)90%以上，我國兒童感染情況得到緩解，但中國成人甲肝感染問題逐漸凸顯。在上述論壇上，多位疾控專家援引多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，我國有相當(dāng)一部分成年人的甲型肝炎抗體水平處于低位，成人甲肝感染風(fēng)險問題凸顯。而目前成人甲肝疫苗仍遵循自愿自費(fèi)原則，推行甲肝疫苗自發(fā)接種，任重而道遠(yuǎn)。

最有效、最經(jīng)濟(jì)預(yù)防手段

肝炎是一種肝臟炎癥，可導(dǎo)致一系列健康問題，并可能致命。肝炎病毒有五種主要毒株，分別稱為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中，甲型病毒性肝炎，簡稱甲型肝炎、甲肝，是由甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)引起，以肝臟炎癥病變?yōu)橹鞯膫魅静　?/p>

甲肝主要通過糞-口途徑傳播，可以通過污染的水源、蔬菜、食品、手等傳播，也就是“病從口入”。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，主要表現(xiàn)為急性肝炎，無癥狀感染者常見。大部分甲型肝炎可完全康復(fù)并對進(jìn)一步感染產(chǎn)生免疫力，但也有少部分人發(fā)生急性重癥肝炎而死亡。

而甲肝并發(fā)癥可能會導(dǎo)致不必要的檢查和治療、多次復(fù)發(fā)，給病人和家庭造成非常嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)；孕婦罹患急性甲型肝炎甚至可能發(fā)生胎膜早破或胎盤剝離。中國有超過4億人患有慢性肝病，而慢性肝病者感染甲肝病毒將增加暴發(fā)性肝炎的風(fēng)險。2016年全球有7000余人因?yàn)榧赘螌?dǎo)致死亡。另根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global burden of disease study，GBD）數(shù)據(jù)顯示，2019年全球甲肝新發(fā)病例數(shù)為1.6億，約導(dǎo)致3.93萬人死亡。

另根據(jù)中國八個省級醫(yī)院2015－2017年發(fā)病的甲肝病例開展醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的回顧性調(diào)查顯示，甲肝病例人均總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)16612.43元/例，人均直接與間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之比分別為1.79，其中間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中成人病患誤工天數(shù)平均27.9 /天，陪護(hù)天數(shù)平均12.47天，誤工費(fèi)用平均6581.42元/例。

目前尚無甲肝特異治療方法，全球多個國家都將接種疫苗作為最有效、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防手段。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為應(yīng)將接種甲型肝炎疫苗作為全面防控病毒性肝炎計劃的一部分，制訂大規(guī)模免疫接種規(guī)劃時，應(yīng)認(rèn)真作出評估，評估當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生條件，環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生，根據(jù)情況再把它納入免疫規(guī)劃，其中能夠具有最大成本效益的可能是中流行的國家，并考慮備選或補(bǔ)充預(yù)防辦法，比如改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生和提倡良好個人衛(wèi)生；是否將甲肝疫苗列入兒童常規(guī)免疫范圍，要視本地情況而定，應(yīng)當(dāng)考慮到易感人群占人口的比例以及與HAV接觸的程度。

甲肝疫苗分為減毒活疫苗和滅活疫苗。與減毒活疫苗相比，世界衛(wèi)生組織更推薦滅活疫苗，它可以接種一劑次或兩劑次，12月齡就可以接種兩劑次疫苗，間隔時長從6個月到四五年都可以，比較靈活；而甲肝減毒活疫苗是18月齡接種一劑次。此外，世界衛(wèi)生組織推薦40歲以上成年人或免疫功能低下的人群接種兩劑次的滅活疫苗。目前我國也有甲肝疫苗通過世界衛(wèi)生組織預(yù)認(rèn)證，現(xiàn)已在全球超過30個國家和地區(qū)上市使用。

隨著甲肝疫苗的大規(guī)模應(yīng)用，甲肝報告發(fā)病率已顯著下降。如2008年甲肝疫苗納入國家免疫計劃，2008年后出生的人群接種率達(dá)到90%左右，尤其2014年以后更是達(dá)到95%以上，我國兒童感染情況得到緩解；哥倫比亞2013年將甲肝疫苗納入到免疫規(guī)劃中，過去幾年，其甲肝發(fā)病率降低90%。

自發(fā)接種任重道遠(yuǎn)

與此同時，王富珍也介紹稱，甲肝的臨床表現(xiàn)與年齡相關(guān)。幼兒通常為無癥狀感染或只有非特異性癥狀；較大兒童和成人感染后可出現(xiàn)臨床癥狀；并且臨床癥狀隨年齡的增加而變重，40歲以上成人感染甲肝后住院風(fēng)險更大。

如1988年1月1日到5月13日，上海市暴發(fā)流行甲型肝炎病例共310,746例，直接死于肝炎者31例，發(fā)病人群主要為20-39歲成人。

山東省煙臺市2020年1-3月甲型肝炎報告病例數(shù)顯著高于該地區(qū)2017-2019年同期水平，出現(xiàn)暴發(fā)，共報告甲肝確診病例113例，甲肝暴發(fā)病例主要為青壯年。

在2021年一項(xiàng)在山東乳山開展的研究中，進(jìn)行了18歲及以上成年人的甲型肝炎抗體水平監(jiān)測，結(jié)果顯示沿海地區(qū)18-40歲成年人甲型肝炎抗體水平較低，提示當(dāng)?shù)爻扇酥锌赡苡斜┌l(fā)或高度散發(fā)的風(fēng)險。

全國的血清抗體流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示中國1988-2004年出生的人群甲肝抗體陽性率較其他出生隊(duì)列低，甚至不足50%，因此該隊(duì)列接觸到甲肝病毒機(jī)會少，自然感染率較低，也沒有大規(guī)模接種甲肝疫苗，因此該部分的人群為潛在的風(fēng)險人群。

對此，王富珍指出，目前我國有相當(dāng)一部分青少年和青壯年的抗體水平在此區(qū)間內(nèi)，抗體水平較低，處于風(fēng)險階段?！叭缃耠S著食品監(jiān)管的加強(qiáng)再現(xiàn)甲肝大規(guī)模暴發(fā)的概率很低，但也不能避免點(diǎn)源暴發(fā)。”

一般而言，中等流行國可從兒童常規(guī)免疫中獲得最大收益，低流行國可以考慮為高風(fēng)險成人接種疫苗，在高流行國，由于多數(shù)成人已通過自然免疫獲得天然免疫力，疫苗發(fā)揮的作用有限。

而根據(jù)世界衛(wèi)生組織的相關(guān)文件顯示，已經(jīng)有33個國家把甲肝納入兒童免疫規(guī)劃，41個國家對高危人群開展接種，僅有14個國家既有兒童免疫規(guī)劃，又對高危人群進(jìn)行甲肝疫苗接種。目前我國所有省市的成人甲肝疫苗接種都還處于自費(fèi)自愿的階段。

世界衛(wèi)生組織還建議高危人群進(jìn)行接種。山東省疾病預(yù)防與控制中心張麗介紹，正在起草的成人甲肝疫苗接種專家共識里，將會參考世界衛(wèi)生組織對于高危人群的定義，將甲肝高危人群分為：易感染人群、易造成傳播高暴露人群、感染后重癥風(fēng)險增加人群暴露之后會出現(xiàn)重臨床結(jié)局人群、高風(fēng)險人群，其中感染后重癥風(fēng)險增加高風(fēng)險人群包括慢性肝病、免疫功能低下等人群。

其中，感染高風(fēng)險人群包括甲肝中高流行地區(qū)的旅行者、男男性行為者等；易造成傳播人群包括食品生產(chǎn)經(jīng)營從業(yè)人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、集體生活人員等?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中也建議食品行業(yè)，托幼機(jī)構(gòu)，集體生活等人群接種甲肝疫苗。

王富珍提醒，即使甲肝發(fā)病率顯著下降，但是國內(nèi)幅員遼闊，地區(qū)間甲肝發(fā)病差異仍然存在?！案鞯胤叫枰鶕?jù)自己地方情況制定自身的免疫政策，對于甲肝這類急性、疫苗可預(yù)防疾病，如何讓大眾意識到甲肝的風(fēng)險，自發(fā)接種甲肝疫苗仍然任重道遠(yuǎn)?！?/p>

對于如何提升我國成人甲肝疫苗接種率，張麗建議，第一需要樹立正確的觀念，說明書允許、沒有禁忌癥的成人都可以接種甲肝疫苗；第二，甲肝易感人群、易出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的人群、感染后易造成傳播的人群都屬于特定人群，醫(yī)療工作者需向特定人群重點(diǎn)推薦接種甲肝疫苗?！暗覀儜?yīng)該調(diào)查清楚我國真正的重點(diǎn)人群有哪些，在這基礎(chǔ)上做精準(zhǔn)的策略推薦。”

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