冬季是心力衰竭的高發(fā)季節(jié),寒冷刺激和呼吸道感染都是誘發(fā)心衰的重要因素。心衰患者常合并多種疾病,免疫力低下,容易成為新冠病毒感染的對象。因此在當前這一特殊時期,加強心力衰竭的規(guī)范化診療和管理是臨床工作的重要環(huán)節(jié)。北京醫(yī)院劉蔚教授針對此現(xiàn)狀為廣大基層醫(yī)療工作者分享了心衰規(guī)范化診療的管理經驗。
系統(tǒng)認識心衰全貌,夯實規(guī)范治療基礎
(相關資料圖)
心衰是多種原因導致心臟結構和/或功能異常改變,使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙,從而引起復雜的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等。心衰根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為左心功能不全和/或右心功能不全,其中左心功能不全以肺淤血與心輸出量下降的癥狀為主,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、乏力、勞力性呼吸困難,而右心功能不全者則以體循環(huán)淤血癥狀為主,如惡心、嘔吐和腹脹等。
眾所周知,心衰是各種心臟疾病的終末階段,嚴重影響著人們的生活和工作。統(tǒng)計學資料顯示,在過去40年間,我國心衰死亡率增加了近6倍,同時老齡化、心血管危險因素也在不斷攀升,因此如何正確認識心衰、開展規(guī)范化的診治成為疾病管理的重點。
事實上,心衰的病因復雜多樣,一方面,高血壓、冠心病、心肌梗死、炎癥等引起心肌損傷的疾病都有可能造成心肌的結構和功能變化,最終導致心臟射血和/或充盈功能低下;另一方面,慢性腎功能不全、貧血等非心血管性疾病也可加重心臟負擔,造成心衰。
在分類上,2018年《中國心衰診斷與治療指南》從兩個維度對心衰進行分類。第一種,根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF),將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)和射血分數(shù)中間范圍的心衰(HFmrEF);第二種,根據(jù)心衰的發(fā)生時間和速度,將其分為急性和慢性心衰。其中,多數(shù)急性心衰患者經治療后,癥狀部分緩解或轉為慢性心衰,而慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。
明確診斷,早期干預,指南已有確切規(guī)定
近年來,為明確診斷,早期干預心衰,改善患者預后,國內外診療指南對心衰的分類、分級、診斷標準、診斷流程等做出明確定義和規(guī)定,并強調心衰預防的重要性。
2018年《中國心衰診斷與治療指南》對心衰的四個階段進行了明確定義,即階段A-前心衰階段、階段B-前臨床心衰階段、階段C-臨床心衰階段、階段D-難治性終末期心衰階段。階段A常見于高血壓、冠心病與糖尿病人群,階段B可有左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病等,階段C患者通常存在結構性心臟病,而因心衰須反復住院且不能安全出院的患者常為階段D。針對不同階段患者應予不同治療。
另外,心衰檢查為心衰的診斷、治療與預后等指明了方向,是診療工作的重中之重。其中心電圖、超聲心動圖、胸片、血常規(guī)、血生化、腦鈉肽(BNP)與N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)均是指南規(guī)定的必做檢查,而對于心臟核磁、冠脈造影和生活質量評估等檢查項目,指南也給出了推薦意見與級別,有利于臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進行合理選擇。
值得注意的是,在上述所有檢查中,BNP或NT-proBNP的測定具有重要臨床意義,其能夠篩查心衰高危人群、進行疾病的鑒別診斷、判斷病情嚴重程度及預后,應當格外重視。當然,BNP升高也可見于其他因素,如心肌損傷、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌毒性損傷等心血管疾病,或高齡、腎功能不全、重癥肺炎、貧血等非心血管性疾病,要注意鑒別。
心衰治療理念發(fā)生改變,臨床應選用合適藥物干預心衰
無論是處于新冠感染期、康復期還是未感染新冠病毒的心衰患者,治療心衰的藥物都應長期堅持服用。臨床常用強心藥來激發(fā)心臟的舒縮功能,運用利尿藥來消除浮腫,運用擴血管藥為心臟提供更多的血液供應,同時減輕心臟的壓力,因此臨床中常常利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、強心藥等四類藥物聯(lián)合應用來治療心衰。
然而慢性心衰的治療理念已逐漸轉變,治療目標不僅是改善癥狀,提高生活質量,更重要的是防止和延緩心肌重構的發(fā)展,從而降低心衰的病死率和住院率,改善患者生存率。同時,臨床上十分強調心衰的綜合管理。
近年來,中醫(yī)藥綜合干預心衰得到廣大醫(yī)生的認可,獲得中華醫(yī)學會《中國心力衰竭診斷和治療指南(2018版)》與《中國擴張型心肌病診斷和治療指南(2018版)》兩大指南唯一推薦的中成藥——芪藶強心膠囊是治療心衰的代表性藥物。既能發(fā)揮強心、利尿、擴血管的作用,又能干預神經內分泌過度激活,抑制心室重構和心肌纖維化,保護心肌微血管,改善微循環(huán)以治本。因此芪藶強心膠囊對心衰患者的治療可謂是起到了標本兼治的作用,能有效緩解心衰癥狀,改善心衰患者的長期預后,為患者解除痛苦。且循證研究證實,芪藶強心膠囊可控制心衰的關鍵點,能夠明顯降低慢性心衰患者體內的NT-proBNP水平,改善心功能,顯著提高左室射血分數(shù),增加6分鐘步行距離,改善心衰患者多種癥狀。該項研究的論文在國際心血管病權威雜志《美國心臟病學會雜志》發(fā)表,該雜志專門撰寫評論盛贊芪藶強心膠囊“開啟了心力衰竭治療協(xié)同作用的希望之門”。
總結:
劉蔚教授指出,《中國心力衰竭診斷與治療指南(2018版)》強調應加強心衰的綜合管理,推薦多學科參與、全方面干預的綜合管理模式,這一模式能夠使心衰患者在疫情防控新階段完成平穩(wěn)過渡,并延緩各種心腦血管不良事件的發(fā)生時間,從而提高患者生活質量、改善患者預后。醫(yī)務工作者應當根據(jù)指南規(guī)范診療流程,心衰患者也需要加強防護,堅持服藥,讓心臟安全度過寒冬與疫情。
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