深圳美萊醫(yī)療美容醫(yī)院醫(yī)務(wù)部以SQS評審和JCI導(dǎo)入為契機，健全病歷質(zhì)量管理體系，結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量管理》辦法中的相關(guān)要求，開展了“病歷質(zhì)量月”活動，使病歷整體質(zhì)量得以全面提升。

一、加強《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)

全月組織《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)1次，進(jìn)行病歷點評2次，通過不斷強化醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范意識達(dá)到病歷書寫質(zhì)量提高的目的。

二、嚴(yán)格控制病歷回收時間

加強病歷歸檔時限的管控，嚴(yán)格執(zhí)行門診病歷3個工作日歸檔和住院病歷5個工作日歸檔的規(guī)定，每天將未歸檔病歷情況科室通報，積極督促科室及時歸檔，對延遲歸檔病歷進(jìn)行統(tǒng)計通報全院并按照規(guī)定處罰，通過以上方案使病歷歸檔及時率達(dá)93.94%。

三、加強病歷質(zhì)量檢查

深圳美萊醫(yī)務(wù)部堅持每周抽查各科室病歷，在活動中共計抽查病歷720份。對在架病歷，主要從病歷的細(xì)節(jié)和完整性入手，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，如入院記錄中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準(zhǔn)確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點；現(xiàn)病史的內(nèi)容務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實際、細(xì)致、認(rèn)真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實記錄，與主訴和現(xiàn)病史統(tǒng)一，將問題反饋、督促，再檢查、再督促，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。對終末病歷，采取查重點，找問題，評級別，反饋問題的方式使病歷甲級率明顯提高，月底歸檔病歷甲級率達(dá)到100%。

深圳美萊“病歷質(zhì)量月”活動雖然結(jié)束了，但病歷質(zhì)量管理是一項長期工作，醫(yī)務(wù)部在對病歷書寫進(jìn)行長期監(jiān)督的同時，爭取將病歷質(zhì)量納入各級醫(yī)務(wù)人員績效考核方案，也希望各科醫(yī)務(wù)人員真正理解病歷書寫規(guī)范化對醫(yī)療安全以及解決醫(yī)療糾紛的重要性，自覺改正本次活動中發(fā)現(xiàn)的不足與缺陷。

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