病歷真實性如何認定?

病歷真實性的認定是質(zhì)證。質(zhì)證的具體要求如下。

1.應(yīng)當(dāng)對病歷的形式和格式進行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2.應(yīng)當(dāng)對病歷中的內(nèi)容進行質(zhì)證。找法網(wǎng)提醒您，注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

3.將病歷與其他證據(jù)資料進行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

病歷書寫規(guī)范是怎樣的？

1.門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2.門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3.門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

關(guān)鍵詞： 病歷真實性 病歷書寫 書寫規(guī)范 法律知識